Évaluation Psychologique

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1. Étape No.1
2. Étape No.2
3. Étape No.3
4. Étape No.4
5. Paiement

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Qui doit-être évalué ?

Enfant

Adolescent

Quelle type d'évaluation souhaitez-vous ?

Psychologique

Psychoéducative

Les deux

Qui souhaite procéder à l'évaluation ? Cochez-les ...

Pédiatre

Milieu scolaire

Milieu de garde

Les parents

L'enfant lui-même

Autre

Expliquez-nous les motifs d'évaluations svp ?

Ex: Défis, inquiétudes, etc.

Avez-vous un régime d'assurance collective ?

Non

Oui

Quel est le nom de l'assureur ? (optionel)

Type(s) de professionnel(s) couvert(s) : (optionel)

Ouverture de dossier :

J'accepte les frais de 50$ + taxes requis pour l'ouverture de dossier avec SOS Changement.

QUI SERA ÉVALUÉ ?

Date de naissance :

Day
1
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Nothing found

Month
January
February
March
April
May
June
July
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September
October
November
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Nothing found

Year
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
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1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
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1946
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1950
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1952
1953
1954
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1982
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1985
1986
1987
1988
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1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
Nothing found

Nom de l'école (s'il y a lieu) :

Service de garde (s'il y a lieu) :

Niveau scolaire (s'il y a lieu) :

Diagnostic médical connu : (optionel)

Médication : (optionel)

Informations permettant à notre équipe de vous joindre.

INFO - PREMIER PARENT :

Coordonnées pour joindre une 2e personne en cas de besoin et/ou d'urgence.

2e PARENT - CONTACT EN CAS D'URGENCE :

Si votre enfant est âgé de moins de 14 ans, est-ce que l'autre parent est avisé et en accord avec la présente demande d'aide ?

Oui

Non

Si non, précisez : (optionel)

Faites-nous part de vos préférences pour vous contacter svp.

PRÉFÉRENCES & DISPONIBILITÉS :

Acceptez-vous d'être référé à un professionnel de l'équipe supervisé par Vickie Bois au besoin ?

Oui

Non

Type(s) de rencontre(s) possible(s) :

Domicile

École

Bureau

Première recontre - Vos disponibilités

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

En tout temps

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

Avant-midi

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

Midi

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

Après-midi

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

Soirée

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

Avez-vous des animaux ?

*Simple précaution car certains membres de notre équipe ont des allergies.

Non

Oui

Conditions d'utilisation :

J'accepte les termes et conditions des services SOSchangement en envoyant ce formulaire de demande, je consens à ce que des risques minimes peuvent être associés à l'échange d'informations confidentielles sur le web et par courriel. Les paiements en ligne sont traités par STRIPE, un service de transaction sécurisé.

Comment avez-vous entendu parlez de nous ?

Internet / Google

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Référence :

FRAIS D'OUVERTURE - PAIEMENT SÉCURISÉ :

Les frais d'ouverture sont de 50$ + taxes.

SOLDE - TAXES INCLUSES :

$57.49

Numéro de la carte de crédit

Votre requête sera transmise à notre équipe pour évaluation.

Avant la première rencontre d’évaluation, vous aurez quelques formulaires à compléter et à faire parvenir à notre équipe, par vous (parents) et par le milieu scolaire (enseignant) de votre enfant.

Votre requête sera transmise et traitée par notre équipe avec bienveillance et rigueur afin de s’assurer de répondre de façon la plus satisfaisante à vos besoins. Ces informations sont pour vous orienter vers un professionnel adapté.

Supervision Clinique

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1. Étape No.1
2. Étape No.2
3. Étape No.4
4. Paiement

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Quel type de professionnel êtes-vous ?

Quels sont vos besoins / attentes ?

Avez-vous un régime d'assurance collective ?

Non

Oui

Quel est le nom de l'assureur ? (optionel)

Type(s) de professionnel(s) couvert(s) : (optionel)

Ouverture de dossier :

J'accepte les frais de 45$ + taxes requis pour l'ouverture de dossier avec SOS Changement.

Informations permettant à notre équipe de vous joindre.

PERSONNE CONTACT :

Faites-nous part de vos préférences pour vous contacter svp.

PRÉFÉRENCES & DISPONIBILITÉS :

Acceptez-vous d'être référé à un professionnel de l'équipe supervisé par Vickie Bois au besoin ?

Oui

Non

Première recontre - Vos disponibilités

Dim

Lun

Mar

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Ven

Sam

En tout temps

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

Avant-midi

Dim

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Sam

Après-midi

Dim

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Mar

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Soirée

Dim

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Mar

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Jeu

Ven

Sam

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SOLDE - TAXES INCLUSES :

$51.74

Numéro de la carte de crédit

Votre requête sera transmise à notre équipe pour évaluation.

Éducation spécialisée

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2. Étape No.2
3. Étape No.3
4. Étape No.4
5. Paiement

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À qui s'adresse le service d'éducation spécialisée ?

Enfant

Adolescent

Adulte

Couple

Moi-même

Avez-vous un régime d'assurance collective ?

Non

Oui

Quel est le nom de l'assureur ? (optionel)

Type(s) de professionnel(s) couvert(s) : (optionel)

Ouverture de dossier :

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POUR QUI SERA LE SERVICE ?

Date de naissance :

Day
1
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Month
January
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Year
1920
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1925
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1928
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1932
1933
1934
1935
1936
1937
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1942
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1944
1945
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1950
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1952
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1954
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1988
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1992
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1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
Nothing found

Nom de l'école (s'il y a lieu) :

Service de garde (s'il y a lieu) :

Niveau scolaire (s'il y a lieu) :

Diagnostic médical connu : (optionel)

Médication : (optionel)

Informations permettant à notre équipe de vous joindre.

INFO - PREMIER PARENT :

Coordonnées pour joindre une 2e personne en cas de besoin et/ou d'urgence.

2e PARENT - CONTACT EN CAS D'URGENCE :

Si votre enfant est âgé de moins de 14 ans, est-ce que l'autre parent est avisé et en accord avec la présente demande d'aide ?

Oui

Non

Si non, précisez : (optionel)

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PRÉFÉRENCES & DISPONIBILITÉS :

Acceptez-vous d'être référé à un professionnel de l'équipe supervisé par Vickie Bois au besoin ?

Oui

Non

Type(s) de rencontre(s) possible(s) :

Domicile

École

Bureau

Première recontre - Vos disponibilités

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

En tout temps

Dim

Lun

Mar

Mer

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Sam

Avant-midi

Dim

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Mar

Mer

Jeu

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Sam

Midi

Dim

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Mar

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Jeu

Ven

Sam

Après-midi

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

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Sam

Soirée

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

Avez-vous des animaux ?

Non

Oui

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Référence :

Conditions d'utilisation :

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SOLDE - TAXES INCLUSES :

$57.49

Numéro de la carte de crédit

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Travail Social

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1. Étape No.1
2. Étape No.2
3. Étape No.3
4. Étape No.4
5. Paiement

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À qui s'adresse le service de travail social ?

Enfant

Adolescent

Adulte

Couple

Moi-même

Avez-vous un régime d'assurance collective ?

Non

Oui

Quel est le nom de l'assureur ? (optionel)

Type(s) de professionnel(s) couvert(s) : (optionel)

Ouverture de dossier :

J'accepte les frais de 50$ + taxes requis pour l'ouverture de dossier avec SOS Changement.

POUR QUI SERA LE SERVICE ?

Date de naissance :

Day
1
2
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Month
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Year
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1986
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1988
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1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
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2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
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2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
Nothing found

Nom de l'école (s'il y a lieu) :

Service de garde (s'il y a lieu) :

Niveau scolaire (s'il y a lieu) :

Diagnostic médical connu : (optionel)

Médication : (optionel)

Informations permettant à notre équipe de vous joindre.

INFO - PREMIER PARENT :

Coordonnées pour joindre une 2e personne en cas de besoin et/ou d'urgence.

2e PARENT - CONTACT EN CAS D'URGENCE :

Si votre enfant est âgé de moins de 14 ans, est-ce que l'autre parent est avisé et en accord avec la présente demande d'aide ?

Oui

Non

Si non, précisez : (optionel)

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PRÉFÉRENCES & DISPONIBILITÉS :

Acceptez-vous d'être référé à un professionnel de l'équipe supervisé par Vickie Bois au besoin ?

Oui

Non

Type(s) de rencontre(s) possible(s) :

Domicile

École

Bureau

Première recontre - Vos disponibilités

Dim

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

En tout temps

Dim

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Mar

Mer

Jeu

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Sam

Avant-midi

Dim

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Mar

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Dim

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Après-midi

Dim

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Mar

Mer

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Soirée

Dim

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Sam

Avez-vous des animaux ?

Simple précaution, certains membres de notre équipe ont des allergies.

Non

Oui

Comment avez-vous entendu parlez de nos services ?

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Référence :

Conditions d'utilisation :

FRAIS D'OUVERTURE - PAIEMENT SÉCURISÉ :

Les frais d'ouverture sont de 50$ + taxes.

SOLDE - TAXES INCLUSES :

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Formation

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FORMULAIRE

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1. Étape No.1
2. Étape No.2

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Type de formation souhaitée ?

Individuelle

Groupe

Combien de personnes ? (optionel)

Quel est votre milieu de travail ?

Milieu scolaire

Milieu de la santé (CIUSSS - CISSS)

Organisme

Garderie privée

Centre de la petite enfance (CPE)

Formation suivi par ...

Parent(s)

Professionnel(s)

Ordre professionnel | No. de permis

Milieu de travail :

Type de clientèle :

Informations permettant à notre équipe de vous joindre.

INFO - PERSONNE RESPONSABLE :

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Coaching Familial

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1. Étape No.1
2. Étape No.2
3. Étape No.3
4. Paiement

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Quel est votre profil familial actuel ?

Unie

Séparée

Mono-parentale

Nouvelle parentalité

Avez-vous un régime d'assurance collective ?

Non

Oui

Nom de l'assureur : (optionel)

Type(s) de professionnel(s) couvert(s) : (optionel)

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QUI ÊTES-VOUS ?

Date de naissance :

Day
1
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Month
January
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March
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Year
1920
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1999
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2009
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2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
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2022
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2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
Nothing found

Coordonnées pour joindre une 2e personne en cas de besoin et/ou d'urgence.

2e PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE :

Si votre enfant est âgé de moins de 14 ans, est-ce que l'autre parent est avisé et en accord avec la présente demande d'aide ?

Oui

Non

Si non, veuillez préciser pourquoi :

Garde légale

Conflits

Refus de collaborer

Autre

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